До Верхньорогачицького районного суду

Херсонської області

74402, смт. Верхній Рогачик, вул. Центральна, 60

Справа ____________________________

 _________________________________________

_{(П.І.Б./найменування заявника)}

_________________________________________

(адреса)

_________________________________________

(П.І.Б. представника)

_________________________________________

(№ та дата доручення при наявності)

_________________________________________

(контактний телефон, e-mail)

ЗАЯВА

про участь у судовому засіданні в режимі відеоконференції поза межами приміщення суду

     Прошу надати  мені  можливість  участі  у  судовому  засіданні  по справі № __________________ призначеному на _____________  в режимі відеоконференції поза межами приміщення суду з використанням власних технічних засобів.

     З вимогами Порядку роботи з технічними засобами відеоконференцзв’язку та відеозапису ходу і результатів процесуальних дій, проведених у режимі відеоконференції під час судового засідання в адміністративному, цивільному та господарському процесах ознайомлений.

     Я зареєстрований:           з використанням електронного підпису;

                                            без використання електронного підпису.

                                                                      ^{(вибрати необхідне)}

     Я прошу використати систему відеоконференцз’язку ________________

      ^{(у разі використання іншого програмного забезпечення, ніж розміщеного за посиланням vkz.court.gov.ua).}

                ____________                                                                     ______________

                            (дата)                                                                                                       (підпис)